Verein Sonnenstrahl

PubMed/MEDLINE [2] wurde nach den Begriffen "early pregnancy loss, first trimester miscarriage, early fetal demise, spontaneous abortion/miscarriage, missed abortion, incomplete abortion, expectant/conservative management, uterine evacuation, curettage" durchsucht.

Dabei stellten sich mehrere Themenschwerpunkte heraus:

Es gibt Diskussionen über die Definition der missed abortion, es werden die Risiken der Kürettage untersucht, die verschiedenen Behandlungsmethoden bei frühen Fehlgeburten miteinander verglichen - in physischer und psychischer Hinsicht - und das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen über die Behandlungsmethode diskutiert.

Überblick:
Zehn bis 20 Prozent aller klinisch registrierten Schwangerschaften enden als spontane Fehlgeburten[3], die meisten davon im ersten Schwangerschaftstrimester, und 25 Prozent aller Frauen werden mindestens eine Fehlgeburt während ihres Lebens erleiden[4]. Seit mehr als 50 Jahren ist in den industrialisierten Ländern die Abortkürettage die schulmedizinische Behandlung der ersten Wahl.

Der Glaube, dass nach der Diagnose einer frühen Fehlgeburt die Uterushöhle möglichst rasch und komplett mittels Abortkürettage chirurgisch entleert werden muss, beruht auf zwei möglichen Komplikationsrisiken: Blutungen und Infektionen. Doch dies lag in vielen Fällen in den illegalen Abtreibungen begründet. Der Einsatz von Antibiotika und Transfusionen hat dazu geführt, dass diese Komplikationen heute selten sind und so dieses Dogma in Frage gestellt wird[5] . Abwartendes Verhalten wird, wie die spontane Fehlgeburt selbst, mehr und mehr als gut regulierter natürlicher Prozess angesehen[6] .

So gibt es in den vergangenen Jahren vermehrt klinische Untersuchungen, die sich mit Alternativen zur Abortkürettage beschäftigen. Neben dem medikamentösen Vorgehen wird in jüngster Zeit auch gänzlich passives, abwartendes Vorgehen bei spontanen Fehlgeburten im ersten Trimester von verschiedenen Forschungsgruppen vorgeschlagen[7],[8],[9],[10],[11].

Einteilung der frühen Fehlgeburten [12]

Von einem Frühabort spricht man, wenn sich der Abort bis zur 16. SSW ereignet. Eine Einteilung nach der klinischen Symptomatik orientiert sich am zeitlichen Ablauf des Abortes.

Ein Abortus imminenz , d.h. eine drohende Fehlgeburt, liegt vor, wenn zwar eine Blutung auftritt, die Schwangerschaft aber noch intakt ist. Hier kann eine schnell einsetzende Therapie die Schwangerschaft oft noch erhalten.

Anders verhält es sich beim Abortus incipiens, der beginnenden, unabwendbaren Fehlgeburt. In diesem Falle ist der Abort bereits im Gange, die Wehentätigkeit hat eingesetzt, bzw. die Fruchtblase ist gesprungen. Eine Therapie kann den Verlauf nicht mehr aufhalten.

Ist ein Abort zum Stillstand gekommen und sind noch Teile des Schwangerschaftsanlagen, z.B. die Plazenta, in der Gebärmutter verblieben, spricht man von einem Abortus incompletus, der unvollständigen Fehlgeburt.

Bei einer vollständigen Entleerung der Gebärmutter und Stillstand der Blutung ist von einem Abortus completus, einer vollständigen Fehlgeburt auszugehen.

Eine Sonderform des Abortes ist der Missed abortion, die verhaltene Fehlgeburt . Es handelt sich dabei um einen frühen Tod des Kindes, ohne dass es zur Blutung oder Wehentätigkeit mit Entleerung der Gebärmutter kommt. Eine Bestätigung des intrauterinen Kindstodes erfolgt meist mittels Ultraschall.

Der Begriff der missed abortion existiert schon seit mehr als 100 Jahren. Doch mit den heute üblichen Ultraschall- und HCG- Untersuchungen ist seine ursprüngliche Definition als "das Ausbleiben des Wachstums der Schwangerschaft, also der Tod der Fötus, für mindestens acht Wochen, ohne dass Krämpfe oder Blutungen auftreten und der Fötus ausgeschieden wird" [13], nicht mehr haltbar. Heute gibt es keine generelle Definition der missed abortion, die Terminologie wird in Frage gestellt und Alternativen vorgeschlagen [14], [15]: Verhaltene, stille oder verzögerte Fehlgeburt oder früher fötaler Tod.

Seit der regelmäßigen Anwendung der transvaginalen Sonographie ist die Diagnose der missed abortion von ca. 6,5 auf ca. 49 Prozent angestiegen, wobei der prozentuale Anteil der spontanen Fehlgeburten konstant geblieben ist 13! Es wurde die Diagnose der missed abortion gestellt, obwohl die ursprüngliche Warteperiode von zwei Monaten auf ein paar Tage reduziert wurde! Der schnelle Anstieg dieser Diagnose durch Ultraschall-Untersuchungen macht allein schon deutlich, dass sich die meisten frühen stillen Fehlgeburten zu einer vollständigen oder zumindest unvollständigen kleinen Geburt entwickelt hätten und viele Operationen unnötig wären 8.

Heute wird die Diagnose der missed abortion daher auch nur noch über den fötalen Tod definiert: Wenn die Kopf-Rumpf-Länge* (CRL*) mindestens 6 mm beträgt und keine Herztätigkeit da ist oder wenn die CRL größer als 6 mm sich nach einem wiederholten Ultraschall nach 7 Tagen nicht verändert, wird dies als verhaltene Fehlgeburt klassifiziert [16]. Doch hierbei muss beachtet werden, dass ungefähr ein Drittel aller lebenden Embryonen mit einem CRL kleiner als 5 mm noch keine Herzaktivität zeigen [17]. Um Fehldiagnosen zu vermeiden, definieren Hately et al. eine verhaltene Fehlgeburt als einen Embryo mit CRL größer als 10 mm ohne Zeichen einer Herzaktivität an zwei verschiedenen, mindestens 7 Tage auseinander liegenden Untersuchungen [18]. Wann immer es Unsicherheiten über das Fortbestehen der Schwangerschaft gibt, ist ein wiederholter Ultraschall nach einer Woche notwendig, um eine endgültige Diagnose zu stellen [19].

* (Österreich: Scheitel-Steißbein-Länge; gemessen wird: beginnend beim höchsten Punkt des Kopfes den Hinterkopf und die Wirbelsäule entlang zum Po)

Behandlung früher Fehlgeburten

In der neueren Fachliteratur werden drei Methoden der Behandlung früher Fehlgeburten diskutiert: Die Kürettage, die medikamentöse Behandlung und das passive, abwartende Verhalten.

Bei der Betrachtung der verschiedenen Methoden müssen folgende Aspekte einbezogen werden: 1. Der medizinische Aspekt, d.h. der Vergleich der Erfolgsquoten und Komplikationsraten, 2. die Akzeptanz durch die Parientinnen und 3. die unterschiedlichen psychischen Auswirkungen.

Im folgenden werden nur noch die Kürettage und das abwartenden Verhalten miteinander verglichen. Die medikamentöse Behandlung wird z.Zt. in Deutschland kaum angewandt.

Der medizinische Vergleich von Kürettage und abwartendem Verhalten

Vergleichende Studien zwischen Kürettage und konservativem, abwartendem Vorgehen haben gezeigt, dass die kleine Geburt durchaus eine Alternative zur Operation darstellt.

Studien der letzten Jahre belegen, dass im Falle einer verhaltenen oder unvollständigen Fehlgeburt viele Frauen bei abwartendem Verhalten innerhalb einiger Tage eine vollständige Fehlgeburt haben werden - und ohne dass dabei die Komplikationsrate im Vergleich zur Kürettage steigt.

Die Erfolgsrate , d.h. die Zahl kompletter Aborte ohne größere Komplikationen, steigt mit der Länge der Warteperiode und ist bei unvollständigen Fehlgeburten höher als bei verhaltenen.

Anteil (gerundet) kompletter Fehlgeburten nach (Zahlen in Klammern: missed abortions/incomplete abortions) 

Verstärkte Blutungsmuster bei der Erstuntersuchung weisen dabei auf eine relativ schnelle spontane Beendigung der Schwangerschaft hin [22].

Eine kleine Geburt nach verhaltenen Fehlgeburten ist oft schmerzhafter und wird seltener in derselben Zeitspanne abgeschlossen sein als nach einer unvollständigen Fehlgeburt. Frauen mit einer stillen Fehlgeburt haben eine durchschnittlich 50-prozentige Chance innerhalb von 14 Tagen nach der Diagnose einer Fehlgeburt eine komplette, kleine Geburt zu erleben16, 19. Bei unvollständigen Fehlgeburten liegt diese Rate bei 84 Prozent 16.

Die Komplikationsrate war bei allen Studien beim abwartendem Verhalten und der Kürettage niedrig und ohne signifikanten Unterschied 8, 16,[23], 20, 21.

Auch im Hinblick auf die Anzahl der Tage mit Schmerzen, den Hämoglobin-Abfall sowie die Dauer der Rekonvaleszenz war kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu verzeichnen. Beim abwartenden Verhalten sind die vaginalen Blutungen im Schnitt um 1,3 bis 4 Tage verlängert 8, 21. Bei abwartendem Verhalten stoppten die Blutungen nach durchschnittlich 17 Tagen (10-26 Tage), nach einer Kürrettage endeten sie nach 13 Tagen (9-17 Tage) 21.

Mögliche Komplikationen:

Für viele Jahre wurden operative Eingriffe bei der Behandlung von Fehlgeburten mit ihrer Sicherheit begründet. Doch vorliegende Daten zeigen, dass die chirurgische Ausräumung des Uterus mit einer nicht zu vernachlässigenden Morbiditätsrate und darüber hinaus auch mit einer kleinen, aber reellen Mortalitätsrate einhergeht. Infektionen, sekundäre Infertilität, Dyspareunie und chronische Unterbauchschmerzen wurden als direkte Folge nach legalen Schwangerschaftsabbrüchen, und somit der Kürettage, beschrieben [24]. Farrel hat eine Komplikationsrate von neun Prozent beobachtet, wobei die Hälfte dieser Komplikationen unmittelbar durch den chirurgischen Eingriff bedingt war [25]. Hinshaw fand entzündliche Veränderungen im Unterbauch nach Abortkürettage bei 13,2 Prozent der Patientinnen, aber nur bei 7,1 Prozent nach medikamentöser Abortinduktion[26].

Eine Behandlung mit Abortkürettage ist aber auch mit seltenen, doch schweren Komplikationen wie Uterusperforation, Darmverletzung und Narkosezwischenfällen assoziiert [27].

Anteil (gerundet) von schwerwiegenden Komplikationen nach

Desweiteren mussten in sechs Prozent der Fälle beim abwartendem Verhalten Notkürettagen wegen heftiger Blutungen oder untolerierbarer Schmerzen durchgeführt, als auch nach Kürettagen Re-Kürettagen vorgenommen werden 20, 21.

Kürettage ist die Methode mit der höchsten Rate der kompletten Ausräumung des Uterus nach frühen Schwangerschaftsverlusten. Doch abwartendes Verhalten reduziert die Notwendigkeit einer Operation um 30 bis 96 Prozent abhängig davon, ob es sich um eine incomplete oder missed abortion handelte und wie lange gewartet wurde. Wenn operative Eingriffe vermieden werden, könnte dies die Rate der Infektionen und anderer Risiken verringern. Im Gegensatz zum allgemeinen Glauben, dass abwartendes Verhalten das Risiko von Infektionen erhöhen könnte, zeigen die vorliegenden Untersuchungen, dass sich diese Komplikation auf Frauen, die eine Kürettage oder eine nicht-eingreifende Behandlung hatten, gleichmäßig verteilt [28].

Diese Studien zeigen also, dass abwartendes Verhalten bei spontanen frühen Fehlgeburten kein erhöhtes Risiko gegenüber der Abortkürettage aufweist und deshalb eine therapeutische Alternative zur Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen im ersten Schwangerschaftsdrittel darstellt 20, 21. Dabei sollte natürlich zu jeder Zeit der Kontakt zu einer Klinik möglich sein 19.

Die Wahrscheinlichkeit, eine Fehlgeburt durch abwartendes Verhalten zu beenden, ist am niedrigsten, wenn die Fruchtblase intakt und der Muttermund geschlossen ist. Dann kann die Beendigung der Schwangerschaft mehrere Wochen dauern und bis zu 20 Prozent der Frauen werden aussteigen und um eine operative Ausräumung bitten [29].

Es ließen sich auch keine Unterschiede in psychologischen Krankheitsbildern nach abwartendem und operativen Vorgehen erkennen [30].

Folgeschwangerschaften

Die meisten Frauen, die eine Fehlgeburt erlitten haben, wünschen sich eine weitere Schwangerschaft. Daher ist auch dieser Aspekt beim Vergleich der beiden Behandlungsmethoden für die meisten Frauen sehr wichtig.

Auch hier haben verschiedene Autoren gezeigt, dass es keine signifikanten Unterschiede in der Empfängnisrate und dem Anteil an Lebendgeburten gibt 23,[31],[32],[33]

Die Entscheidungsfreiheit der Patientinnen

Patientinnen mit einer unvollständigen oder verhaltenen Fehlgeburt, die keine Anzeichen einer Komplikation (Fieber, Infektion, Kreislaufinstabilität, zu starke Blutungen, zu starke Schmerzen) zeigen, sollten daher selbst entscheiden dürfen, welchen Behandlungsweg sie gehen wollen.

Verschiedene Untersuchungen, die den Frauen die Wahl zwischen eigener Entscheidung oder Arztentscheidung gegeben haben, zeigen, dass die meisten Frauen selbst entscheiden wollen und eine starke Präferenz für den einen oder anderen Weg haben21. Wobei die Präferenz zu Gunsten des abwartenden Verhaltens tendiert ( 70 bis 95 Prozent) 9,10, [34].

40 Prozent der Frauen, die schon einmal eine Kürettage erlebt hatten, würden beim nächsten Mal auf eine kleine Geburt warten wollen, aber nur acht Prozent, die schon Mal abgewartet hatten, würden eine Kürettage wählen. 80 Prozent der Frauen, die schon beides erlebt hatten, würden wieder abwarten, statt sich einer Operation zu unterziehen 34.

Außerdem wählen insbesondere Frauen, die nicht zum ersten Mal schwanger sind, die abwartende Methode. Dies mag in der Erfahrung einer normalen Geburt oder einer schon erlebten Fehlgeburt begründet sein [35].

Hauptgründe der Frauen, sich für das abwartende Verhalten zu entscheiden, sind "natürliche Methode" (35%), "weniger eingreifend" (30%), "lass es den Körper machen"(17%) 34 und der Angst vor einer Operation 11.

Frauen, die eine Kürettage wählten, begründeten dies damit, dass sie es "schnell hinter sich bringen" wollten (94%) 34.

Aber auch die Empfehlung des Arztes beeinflusst die Entscheidung der Frauen sehr. Die Hälfte der Frauen gab bei der Studie von Molnar et al 34 an, dass sie ihre Wahl abhängig von der Arztempfehlung treffen.

Daher sollten Ärzte beide Behandlungsmöglichkeiten vor dem Hintergrund der jeweiligen Umstände der Patientin diskutieren: Ihrem klinischen und emotionalen Zustand, dem Grad ihres Verständnisses und ihrer Präferenz, als auch der Verfügbarkeit von Notaufnahmen 19, 34. Wichtig ist aber auch, die Patientinnen nicht nur über den klinischen Verlauf einer kleinen Geburt aufzuklären, sondern auch darüber, welche persönlichen Erfahrungen andere Frauen dabei gemacht haben 11.

Eine Studie besagt, dass 35 Prozent der Frauen mit den Informationen und Ratschlägen, die sie von ihrem Arzt während einer Fehlgeburt bekommen hatten, unzufrieden waren [36]. Daher sollte der behandelnde Arzt eine komplette Information für beide Behandlungswege bei Fehlgeburten anbieten34.

Ein operativer Eingriff ist für die Frauen richtig, die gesundheitliche Probleme haben oder eine sofortige Beendigung der Schwangerschaft wünschen [37].

Abwartendes Verhalten bei Fehlgeburten kann gut informierten Frauen angeboten werden 21.

Eine ausgeprägte Behandlungspräferenz sollte im Beratungsgespräch berücksichtigt werden. Betroffene Frauen sollten über alle medizinischen Aspekte der beiden Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden, um eine gemeinsame, aufgeklärte Entscheidung treffen zu können [38]. Die Päferenz der Patientin sollte daher eine wesentliche Rolle in der Entscheidung der Behandlung spielen. Es gibt keinen Grund, motivierten, gut informierten Frauen nicht die Chance zu geben, abzuwarten und der Natur ihren Lauf zu lassen, wenn sie es möchte. Falls ein operativer Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt, aus medizinischen oder psychologischen Gründen, notwendig werden sollte, ist nichts verloren und der Grund für einen Eingriff ist dann wenigsten klar. Fehlgeburten sind ein typisches Beispiel für eine Situation, in der "informed shared decision making" praktiziert, also Bevormundung durch Partnerschaft ersetzt werden sollte 6.

Psychologischer Vergleich

Schwärzler et al [46] haben u.a. die beiden Behandlungsstrategien im Hinblick auf die psychologischen Auswirkungen nach Randomisierung der Patientinnen verglichen. Hierfür wurden die Münchner Trauerskala und die Hospital Anxiety and Depression Scale, Deutsche Version (HADS-D), zur Selbstbeurteilung von Trauer, Angst und Depression, direkt zur Rekrutierung und zur Abschlussuntersuchung eingesetzt. Bei allen drei Kriterien (Trauer, Angst und Depression) zeigte sich zu beiden Zeitpunkten, dass es den Patientinnen aus der Gruppe mit abwartendem Verhalten besser ging als denen aus der Kürettagegruppe. "Daraus kann geschlossen werden, dass den Patientinnen der Kürettage Gruppe im Allgemeinen die Verarbeitung des Ereignisses schwerer fällt, als den Patientinnen aus der Gruppe mit abwartendem Vorgehen, und dass die Patientinnen der Kürettage Gruppe im Allgemeinen mit mehr Angst behaftet sind, als die Patientinnen aus der Gruppe mit abwartendem Vorgehen." <//u>

De Waard et al [39] haben die Unterschiede der psychischen Verfassungen von Patientinnen untersucht, die zum einen zufällig und zum anderen willentlich die abwartende bzw. operative Behandlung erlebt hatten. Die psychische Verfassung der Frauen, die sich für eine abwartende Behandlung entschieden hatten, war stabiler als bei den Frauen mit einer operativen Behandlung. Die psychischen Verfassungen waren bedeutend besser bei Frauen, die eine Kürettage selber gewählt hatten, als bei denen, die dazu angewiesen worden waren. Eine Erklärung hierfür mag darin liegen, dass diejenigen Frauen, die eine Operation vornehmen lassen mussten, keinerlei Wahlmöglichkeiten hatten. Im Gegensatz zu Frauen, die abwarten sollten, aber zu einem späteren Zeitpunkt immer noch eine Kürettage wählen konnten. Was immerhin auch 50 Prozent der Frauen taten.

Die Gruppen, die nach ihrer eigenen Präferenz behandelt worden waren, zeigten keine Unterschiede in ihrer psychischen Verfassung.

Diese Untersuchungen unterstützen das Prinzip des "shared decisions" Modells 6. Danach verbessert die freie Behandlungswahl die Lebensqualität [40].

Es wurden keine Unterschiede im Angstgefühl oder in den depressiven Reaktionen zwischen den Frauen gefunden, die eine kleine Geburt oder einen operativen Eingriff erlebt hatten. Aber die gesamte psychische Verfassung war bei den Frauen besser, denen eine abwartende Behandung zugewiesen worden war. Dieses rechtfertigt die Empfehlung von abwartenden Verhalten bei Frauen, die keine Behandlungspäferenz haben 39.

Was zu beachten ist

Auch wenn die Ergebnisse des abwartenden Verhaltens sehr ermutigend sind, gibt es doch ein paar Dinge, die berücksichtigt werden müssen.

Erstens muss die Erstuntersuchung mit großer Sorgfalt durchgeführet werden und es ist insbesonders wichtig, die Patientin über die möglichen Symptome (mögliche Schmerzen und Blutungen während der kleinen Geburt) und den natürlichen Hergang einer Fehlgeburt aufzuklären.

Zweitens muss die Patientin dringend dazu aufgefordert werden, zu jeder Zeit medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen, falls dies notwendig wird.

Drittens muss die Patientin mit effektiven Schmerzmittels ausgestattet werden, auch wenn dies nicht alle Frauen brauchen, aber alle sollten Zugriff haben.

Auch die emotionale Unterstützung der Patientinnen durch den behandelnden Arzt ist sehr wichtig. Falls es zu unerträglichen Schmerzen und/oder Blutungen kommt, sollte eine Operation empfohlen werden 10.

Nachsorge

Im Anschluss an die Operation oder kleine Geburt darf natürlich die psychische und pysische Nachsorge nicht fehlen.

Der behandelnde Arzt sollte auf die Gefühle und Gedanken der Patientin eingehen, sie über Selbsthilfegruppe und Internet-Foren (siehe Hilfreiche Webseiten) informieren und evtl. den Gang zu einem Therapeuten vorschlagen.

Medizinisch muss natürlich auch nachgewiesen werden, dass keine Reste mehr im Uterus vorhanden sind, also die Fehlgeburt komplett ist. Dies wird in der Regel mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung und der Messung des hCG-Wertes geschehen.

Die Abwesenheit der Eihaut (Amnion) beim transvaginalen Ultraschall sollte als Kriterium benutzt werden, eine Ersttrimester Fehlgeburt als komplett zu diagnostizieren (86%ige Sicherheit) [41].

Zusätzlich sollte der hCG-Wert bestimmt werden. Hierbei ist zu beachten, dass der hCG-Wert in der ersten Woche nach Leerung des Uterus rapide abfällt, um danach allmählich bis auf Null zu sinken. Die durschnittliche Zeit bis zum Verschwinden des Hormons beträgt 30 Tage (16 bis 60 Tage). Wobei die Zeit zwischen der Uterusleerung und des Verschwindens des hCG von dem ursprünglichen Ausgangswert abhängt [42],[43].